Durante muchos años, la evaluación económica ha buscado responder una pregunta aparentemente sencilla:
¿Cuánto está dispuesta una sociedad a pagar por una ganancia en salud?
Para facilitar esa decisión, numerosos países han utilizado umbrales de disponibilidad a pagar, es decir, valores de referencia que ayudan a determinar si una tecnología puede considerarse costo-efectiva. La idea parece razonable. Si todas las decisiones se evalúan con el mismo criterio, el proceso resulta más consistente y transparente.
Pero precisamente por parecer tan razonable, pocas veces nos detenemos a cuestionar el supuesto que subyace a ella.
¿Tiene sentido utilizar el mismo umbral para todas las enfermedades y todas las tecnologías?
Imaginemos dos pacientes. El primero es un niño de ocho años que padece una enfermedad rara y progresiva para la cual acaba de desarrollarse la primera terapia capaz de modificar su curso natural. El segundo es una persona de 87 años con una enfermedad frecuente para la que existen múltiples alternativas terapéuticas.
Ambos podrían beneficiarse de una nueva tecnología. ¿Debería un sistema de salud estar dispuesto a invertir exactamente lo mismo por cada año de vida ganado en ambos casos? No existe una respuesta sencilla, pero precisamente esa dificultad pone de manifiesto una pregunta más profunda.
Cuando utilizamos un único umbral de disponibilidad a pagar, asumimos implícitamente que todas las ganancias en salud tienen exactamente el mismo valor para la sociedad. ¿Es realmente así?
Los umbrales surgieron como herramientas para facilitar la toma de decisiones; su objetivo nunca fue reemplazar el juicio de quienes deben decidir ni captar toda la complejidad de los valores sociales. Sin embargo, con el paso de los años, en muchos escenarios han terminado por adquirir un papel mucho más determinante del que originalmente se pretendía.
En ocasiones, el debate parece reducirse a una sola pregunta:
¿El ICER está por encima o por debajo del umbral?
Y cuando eso ocurre, existe el riesgo de olvidar que detrás de cada evaluación hay pacientes, enfermedades y contextos profundamente diferentes.
Durante los últimos meses hemos explorado varias situaciones que ilustran esa diversidad. Hablamos de enfermedades raras, en las que el reducido número de pacientes incrementa la incertidumbre y el costo por persona, aunque el impacto presupuestal total pueda ser relativamente bajo. Analizamos cómo las estrategias preventivas exigen asumir costos en el presente para obtener beneficios años después. Reflexionamos sobre tecnologías capaces de modificar radicalmente la supervivencia de los pacientes y sobre la diferencia entre precio, costo y valor.
En todos esos casos aparece la misma pregunta.
¿Puede un único número representar adecuadamente realidades tan distintas?
Pensemos, por ejemplo, en una terapia capaz de curar una enfermedad genética que afecta a los niños a lo largo de toda su vida. Ahora comparemos esa situación con una intervención que ofrece una ganancia modesta en supervivencia en una enfermedad en la que ya existen múltiples alternativas eficaces.
No se trata de afirmar que una decisión sea correcta y la otra incorrecta; se trata de reconocer que ambas plantean dilemas distintos y que quizá la sociedad no valore exactamente igual todas esas situaciones.
Algo similar ocurre con las enfermedades muy graves para las que no existe ningún tratamiento disponible. O con innovaciones que transforman por completo la historia natural de una enfermedad. O con intervenciones preventivas cuyos beneficios solo serán visibles muchos años después.
Cada uno de estos escenarios incorpora elementos que trascienden el análisis económico tradicional: la gravedad de la enfermedad, la edad de los pacientes, la magnitud del beneficio clínico, la ausencia de alternativas terapéuticas, la esperanza de vida, la rareza de la enfermedad e incluso el impacto presupuestal total en el sistema.
¿Deberían todos estos factores influir en las decisiones? Probablemente no exista consenso, pero la pregunta merece ser planteada. Porque utilizar un único umbral implica asumir que ninguna de esas diferencias modifica el valor social de una ganancia en salud. Y esa es una afirmación mucho más fuerte de lo que parece.
Esto no significa que los umbrales deban desaparecer, al contrario. Los sistemas de salud necesitan herramientas que les permitan tomar decisiones consistentes y transparentes. Sin referencia alguna, el riesgo de arbitrariedad sería considerablemente mayor. La cuestión no es si los umbrales son útiles.
La cuestión es si, por sí solos, son suficientes. Quizá la respuesta no consista en reemplazar un umbral por otro más alto o más bajo. Quizá el verdadero desafío sea reconocer que algunas decisiones requieren incorporar variables adicionales al análisis económico.
De hecho, numerosos países han comenzado a introducir mecanismos complementarios que consideran aspectos como la gravedad de la enfermedad, la ausencia de tratamientos alternativos, la incertidumbre de la evidencia o las preferencias sociales. Aunque estos enfoques son diferentes entre sí, todos parten de una idea común.
Las decisiones sanitarias no siempre pueden resumirse en un único número.
En el fondo, esta discusión trasciende la economía de la salud. Habla de los valores que una sociedad decide proteger.
¿Debe priorizarse siempre la eficiencia? ¿Debe otorgarse un peso adicional a quienes padecen enfermedades particularmente graves o poco frecuentes? ¿Debe la edad influir en las decisiones? ¿Debe valorarse de manera diferente una tecnología que modifica radicalmente la historia natural de una enfermedad?
Son preguntas difíciles y probablemente nunca tendrán una única respuesta, pero precisamente por eso vale la pena formularlas. Porque los umbrales fueron creados para orientar las decisiones, no para reemplazar la reflexión sobre aquello que realmente valoramos como sociedad.
Quizá entonces la pregunta correcta no sea cuál debería ser el umbral de disponibilidad a pagar. Quizá la verdadera pregunta sea otra.
¿Puede un único umbral representar adecuadamente todas las decisiones que un sistema de salud debe tomar? Porque un único número puede simplificar las decisiones, pero las decisiones más importantes rara vez son simples.