Durante décadas, buena parte del progreso de la medicina ha perseguido un objetivo aparentemente sencillo: conseguir que las personas enfermen menos, desarrollen menos complicaciones y vivan más tiempo. Y en muchas enfermedades lo hemos logrado.
Cánceres que anteriormente tenían una supervivencia limitada pueden controlarse durante años. Las personas con VIH pueden alcanzar una expectativa de vida cercana a la de la población general. Pacientes con enfermedades raras que antes fallecían en la infancia hoy llegan a la edad adulta. Tratamientos cada vez más eficaces permiten retrasar la progresión, prevenir la discapacidad y transformar enfermedades potencialmente mortales en condiciones crónicas.
Todo esto constituye un extraordinario éxito clínico. Pero ese éxito tiene una consecuencia que los sistemas de salud no siempre anticipan adecuadamente: cuando cambia la historia natural de una enfermedad, también cambia su historia económica.
Cuando sobrevivir más también significa tratar durante más tiempo
Imaginemos una enfermedad en la que los pacientes sobrevivían, en promedio, durante tres años tras el diagnóstico. Aparece una nueva tecnología que modifica radicalmente su pronóstico y permite que muchos sobrevivan diez, quince o incluso veinte años.
Desde la perspectiva clínica, difícilmente podría haber un resultado más deseable. Pero algo más acaba de ocurrir. Esos pacientes permanecerán durante muchos años más en el sistema de salud. Algunos continuarán recibiendo tratamiento, requerirán seguimiento, utilizarán servicios sanitarios y podrán desarrollar complicaciones relacionadas o no con su enfermedad original.
Esto significa que evitar la muerte no necesariamente reduce el gasto sanitario acumulado. De hecho, pueden ocurrir simultáneamente dos fenómenos que parecen contradictorios: el tratamiento puede reducir hospitalizaciones, complicaciones y mortalidad y, al mismo tiempo, aumentar los recursos que el sistema deberá destinar durante la vida de esos pacientes.
El éxito terapéutico puede reducir el costo de determinados eventos y aumentar el costo acumulado de mantener a una población viviendo con la enfermedad durante más tiempo. No existe ninguna contradicción entre ambas cosas.
El éxito también puede aumentar la prevalencia
Hay otra consecuencia menos evidente. Supongamos que cada año aparecen aproximadamente 1.000 nuevos pacientes con una determinada enfermedad. Si la mortalidad es elevada, muchos de quienes ingresan a esa población salen de ella rápidamente.
Pero si aparece un tratamiento que prolonga sustancialmente la supervivencia, cada año siguen ingresando 1.000 nuevos pacientes, mientras disminuye el número de fallecimientos. La incidencia puede permanecer prácticamente igual, pero la prevalencia comienza a crecer.
Los pacientes se acumulan. Este fenómeno puede observarse en enfermedades tan diferentes como algunos cánceres, el VIH, la hemofilia, ciertas enfermedades autoinmunes y numerosas enfermedades raras. El sistema debe entonces financiar no solo a los nuevos pacientes que aparecen cada año, sino también a una población creciente de personas que continúa viviendo gracias al éxito del tratamiento. El sistema debe aprender a financiar las consecuencias de su propio éxito clínico.
El problema no es que los pacientes vivan más
Esta discusión puede llevar fácilmente a una interpretación equivocada. Si prolongar la supervivencia aumenta determinados costos, ¿significa que mantener con vida a los pacientes constituye un problema financiero? Por supuesto que no. Precisamente, uno de los propósitos fundamentales de un sistema de salud es lograr que las personas vivan más y mejor.
El problema aparece cuando los mecanismos utilizados para financiar la atención fueron construidos sobre una determinada realidad epidemiológica y clínica, pero esa realidad cambia mientras la financiación permanece anclada al pasado. Los presupuestos sanitarios no deberían crecer únicamente por el aumento de los precios.
También pueden necesitar crecer porque envejece la población, aumenta la prevalencia de determinadas enfermedades, cambia la frecuencia con la que se utilizan los servicios, aparecen nuevas tecnologías, se amplían las posibilidades terapéuticas y, paradójicamente, porque los tratamientos funcionan mejor y los pacientes sobreviven más tiempo.
Por eso, actualizar los recursos destinados a la salud únicamente con base en un índice general de inflación puede resultar insuficiente. La inflación responde esencialmente a una pregunta: ¿cuánto cambiaron los precios? Pero la financiación sanitaria debe responder además a otra: ¿cuánto cambió la cantidad y complejidad de la atención que necesita la población?
Si los precios aumentan un 5% y, simultáneamente, hay más pacientes que requieren tratamiento, aumenta la utilización de servicios o aparecen nuevas necesidades asistenciales, incrementar el presupuesto únicamente un 5% preservaría, en el mejor de los casos, el precio de lo que hacíamos antes. No necesariamente permitiría financiar lo que necesitamos hacer ahora. El desafío no es que los pacientes sobrevivan más. El desafío es que nuestros mecanismos de financiación estén preparados para ello.
El fenómeno va mucho más allá de la supervivencia
El éxito clínico tampoco consiste únicamente en evitar muertes. Una innovación puede retrasar durante años la progresión de una enfermedad. Puede evitar la discapacidad, transformar una enfermedad aguda en una condición crónica o permitir que niños con enfermedades graves lleguen a la edad adulta.
Cada uno de esos logros modifica el uso futuro de los recursos. Incluso una tecnología curativa puede plantear el problema inverso: concentrar un costo muy elevado en el presente para obtener beneficios clínicos —y, eventualmente, ahorros— durante décadas. La innovación, por tanto, no solo puede aumentar o disminuir los costos. Puede desplazarlos en el tiempo, cambiar quién los asume y transformar por completo el perfil financiero de una enfermedad.
Costo-efectividad no significa ausencia de presión presupuestal
Aquí aparece otra aparente paradoja. Una intervención puede ser costo-efectiva y, al mismo tiempo, generar un impacto presupuestal considerable. La evaluación de costo-efectividad busca determinar si los beneficios adicionales obtenidos justifican los recursos adicionales empleados.
El análisis de impacto presupuestal responde una pregunta diferente: ¿puede el sistema financiar la adopción de esa tecnología para la población que la necesita? Una tecnología que prolonga considerablemente la supervivencia puede ofrecer un excelente valor por los recursos empleados y, simultáneamente, generar una población creciente de pacientes que requerirá atención durante más tiempo.
En determinados escenarios, incluso podría ocurrir que cuanto mayor sea el éxito clínico, mayor sea la presión presupuestal acumulada. Eso no convierte la innovación en indeseable. Significa que el valor y la asequibilidad son dos problemas distintos.
El éxito de hoy modifica el presupuesto de mañana
Existe además una dificultad temporal. Los presupuestos sanitarios suelen elaborarse para periodos relativamente cortos. Las consecuencias de una innovación pueden extenderse durante décadas. Una decisión tomada hoy puede modificar la población que necesitará atención dentro de cinco, diez o veinte años.
Pero tampoco deberíamos cometer el error contrario y asumir que el futuro será simplemente una extensión del presente. Los presupuestos sanitarios cambian. Las economías crecen. Las patentes vencen. Aparecen genéricos y biosimilares. Los estándares terapéuticos cambian y surgen nuevas tecnologías.
Por eso, proyectar las consecuencias financieras del éxito clínico exige algo más sofisticado que simplemente multiplicar el gasto actual por el número esperado de pacientes. Exige comprender cómo evolucionarán simultáneamente la enfermedad, la tecnología y el sistema que deberá financiarla.
Aprender a financiar el éxito
Durante décadas hemos evaluado las innovaciones preguntando cuánto cuesta mejorar la supervivencia, evitar una complicación o retrasar la progresión. Son preguntas indispensables. Pero quizá debamos incorporar también la pregunta inversa:
¿Qué ocurre en el ámbito financiero cuando realmente lo conseguimos? Porque una medicina más efectiva puede crear poblaciones más grandes de personas que viven más tiempo con enfermedades que antes reducían drásticamente su supervivencia.
Eso debería celebrarse. Pero también debería anticiparse. Cuando la medicina cambia la historia natural de una enfermedad, los mecanismos de planificación y financiación deben adaptarse a ella.
El desafío no es financiar el fracaso terapéutico. Es aprender a financiar el éxito.