Una vacuna puede evitar una hospitalización que nunca veremos, una secuela que nunca será diagnosticada, una jornada laboral que nunca se perderá y una infección que nunca será transmitida a otra persona. Incluso puede contribuir a evitar un evento cardiovascular o reducir el uso de antibióticos y, con ello, la presión que favorece la resistencia antimicrobiana. Pero ¿cómo asignamos valor a algo cuya principal manifestación es, precisamente, que no ocurrió?
Esta es una de las dificultades particulares para evaluar económicamente la vacunación. El costo de adquirir y administrar una vacuna es inmediato, identificable y fácil de contabilizar. Una parte de sus beneficios, en cambio, puede aparecer mucho después, beneficiar a personas distintas de quien recibió la vacuna o manifestarse mediante acontecimientos que nunca llegaron a existir. Una parte del valor de las vacunas reside precisamente en acontecimientos que, gracias a ellas, nunca llegan a ocurrir.
El primer beneficio es el más evidente
La consecuencia más directa de una vacuna es reducir el riesgo de determinadas infecciones o de sus manifestaciones clínicas. Eso puede traducirse, dependiendo de la vacuna y de la enfermedad, en menos consultas, hospitalizaciones, complicaciones, secuelas y muertes. Estos resultados pueden incorporarse con relativa facilidad a una evaluación económica. Podemos estimar cuántos casos ocurrirían sin vacunación, cuántos podrían evitarse y qué costos y consecuencias para la salud representan.
Pero ¿termina allí el valor? Pensemos en un niño cuya vacunación evita una hospitalización. Podemos contabilizar la estancia hospitalaria, las pruebas diagnósticas, los medicamentos y los procedimientos que no resultaron necesarios. Sin embargo, aquella hospitalización también podría haber obligado a uno de sus padres a dejar de trabajar, generado gastos de transporte o de cuidado de otros hijos y, en los casos más graves, producido una secuela con consecuencias durante años.
El mismo episodio evitado puede tener, por tanto, consecuencias para el paciente, su familia, el asegurador y la sociedad. Lo que vemos depende también de desde dónde decidamos mirar.
Evitar una infección puede significar evitar mucho más
Las consecuencias de algunas infecciones tampoco necesariamente terminan cuando desaparecen la fiebre, la tos o los síntomas que motivaron la consulta. Las infecciones respiratorias agudas pueden desencadenar descompensaciones de enfermedades preexistentes y se han asociado con un incremento transitorio del riesgo cardiovascular. Esto se ha estudiado en particular en la influenza, la COVID-19 y la enfermedad neumocócica.
En determinadas poblaciones, por tanto, prevenir una infección o reducir su gravedad puede significar también disminuir algunas de sus consecuencias posteriores, incluidos ciertos eventos cardiovasculares mayores. Esto cobra especial importancia en los adultos mayores, quienes con mayor frecuencia presentan multimorbilidad y un mayor riesgo de enfermedad grave, hospitalización y muerte por infecciones respiratorias.
Durante décadas, los programas de inmunización se han centrado fundamentalmente en la infancia. Pero la demografía está cambiando: nacen menos niños, aumenta la esperanza de vida y crece la proporción de adultos mayores. En esta población, evitar una infección puede significar mucho más que evitar algunos días de enfermedad. Puede significar evitar una hospitalización, un ingreso en cuidados intensivos, la descompensación de una enfermedad crónica, el deterioro funcional o una muerte prematura.
Si nuestra evaluación solo contabiliza la infección inicial, podemos estar midiendo apenas una parte de aquello que realmente evitamos.
El beneficio también puede aparecer en otra persona
Algunas vacunas producen, además, efectos que trascienden al individuo vacunado. Cuando una vacuna reduce lo suficiente la infección o la transmisión, también puede disminuir la probabilidad de que otras personas entren en contacto con el patógeno. El beneficio puede entonces alcanzar a individuos que nunca recibieron la intervención, incluidos algunos particularmente vulnerables. Esto no ocurre con la misma magnitud para todas las vacunas y no debería asumirse automáticamente. Los efectos indirectos deben demostrarse y modelarse cuando corresponda.
Pero el fenómeno plantea una cuestión importante para la evaluación del valor: una intervención aplicada a una persona puede producir parte de sus beneficios en otra persona. Si la evaluación se limita exclusivamente al individuo vacunado, esa parte del valor puede desaparecer del análisis.
Las vacunas también pueden contribuir frente a la resistencia antimicrobiana
Existe otra consecuencia aun menos visible. Cada infección bacteriana evitada puede evitar un tratamiento antibiótico innecesario. Incluso las vacunas contra algunas infecciones virales pueden reducir el consumo de antibióticos al disminuir las consultas, las complicaciones o las prescripciones innecesarias asociadas con cuadros respiratorios. El menor uso de antimicrobianos también implica una menor presión de selección, lo que favorece la aparición y propagación de microorganismos resistentes.
En algunos patógenos, como Streptococcus pneumoniae, el efecto puede ser, además, directo: prevenir infecciones causadas por cepas resistentes evita episodios que podrían ser más difíciles y costosos de tratar. La vacunación, por supuesto, no resolverá por sí sola la resistencia antimicrobiana. La AMR es un fenómeno complejo relacionado con el uso de antimicrobianos, la transmisión de microorganismos resistentes, las prácticas de prevención y control de infecciones, entre otros factores.
Pero las vacunas forman parte de la respuesta. Y aquí aparece una externalidad particularmente interesante: reducir hoy el consumo de antibióticos puede contribuir a preservar su efectividad futura. El beneficiario podría ser una persona diferente, años después, que nunca sabría que se benefició indirectamente de aquella vacunación. Una vacuna administrada hoy puede generar parte de su valor en un paciente que nunca sabrá que se benefició de ella.
El tiempo juega en contra de la prevención
Existe además una asimetría temporal. El costo de la vacunación aparece de inmediato. Los beneficios no necesariamente. Algunos se producen en los días o meses siguientes. Otros pueden extenderse durante años o décadas. Una infección evitada durante la infancia puede impedir una secuela que habría acompañado al paciente durante buena parte de su vida. Una hospitalización evitada en un adulto mayor puede prevenir el deterioro funcional y la pérdida de independencia. Reducir el uso de antimicrobianos hoy puede contribuir a preservar su efectividad mañana.
Pero los presupuestos sanitarios suelen mirar periodos mucho más cortos. Nunca llegará una factura al sistema que diga: “Hospitalización que no ocurrió: ahorro”. Tampoco aparecerá una cuenta por la discapacidad que nunca se produjo, el evento cardiovascular que no ocurrió o el antibiótico que no fue necesario utilizar. Por eso existe una característica que se repite en muchas dimensiones del valor de la vacunación:
Cuanto más lejos del paciente vacunado y del momento de la vacunación aparece un beneficio, mayor es el riesgo de que desaparezca de la evaluación.
Cuando el éxito hace invisible el problema
La prevención enfrenta, además, una paradoja adicional. Cuando una enfermedad es frecuente y sus consecuencias son visibles, resulta relativamente sencillo comprender el valor de evitarla. Pero cuando un programa de vacunación mantiene durante años una enfermedad bajo control, las nuevas generaciones dejan de conocer sus consecuencias. Seguimos viendo el costo de comprar y administrar las vacunas. Lo que dejamos de ver es la enfermedad a la que esas vacunas contribuyeron a hacer infrecuente.
El éxito puede terminar debilitando la percepción del valor de aquello que produjo ese mismo éxito.
Valor completo no significa valor ilimitado
Reconocer todas estas dimensiones tampoco implica incorporar cualquier beneficio imaginable en una evaluación económica. Una vacuna no debe recibir un tratamiento metodológico favorable solo por ser una intervención preventiva. Si afirmamos que reduce hospitalizaciones, eventos cardiovasculares, consumo de antibióticos, resistencia antimicrobiana, transmisión, pérdidas de productividad o consecuencias para los cuidadores, debemos disponer de evidencia suficiente para sustentar esas relaciones y representar adecuadamente la incertidumbre asociada.
Valor completo no significa valor ilimitado. Ampliar una evaluación no consiste en acumular beneficios hasta obtener un resultado favorable. Consiste en evitar el error contrario: excluir consecuencias relevantes simplemente porque son más difíciles de observar, atribuir o medir.
¿Cuánto valor estamos realmente midiendo?
Cuando afirmamos que una vacuna genera un determinado valor, el resultado depende de muchas decisiones: qué consecuencias incluimos, durante cuánto tiempo las observamos, desde qué perspectiva las evaluamos y en quiénes buscamos los beneficios. Por eso quizá la pregunta no debería ser únicamente: ¿Cuánto valor genera esta vacuna? Antes deberíamos preguntarnos:
¿Cuánto del valor que generamos estamos realmente midiendo? Las vacunas no necesitan reglas más favorables por el hecho de ser vacunas. Necesitan evaluaciones capaces de representar adecuadamente las consecuencias que realmente generan. Porque una hospitalización evitada, una secuela que nunca apareció, una infección que nunca llegó a otra persona, un evento cardiovascular que no ocurrió o un antibiótico que nunca fue necesario pueden ser difíciles de observar.
Pero que un beneficio sea invisible no significa que su valor sea inexistente.