True Briefings | Tercera entrega de la serie sobre adherencia terapéutica
Un paciente con una enfermedad crónica regresa a consulta. Su condición no está adecuadamente controlada. El médico pregunta si está siguiendo el tratamiento y descubre que no lo está usando según las indicaciones. En la historia clínica figura una expresión habitual: «Paciente no adherente». Pero ¿qué significa realmente esa anotación? ¿El paciente decidió abandonar el medicamento? ¿No comprendió las instrucciones? ¿Experimentó efectos adversos? ¿No consiguió una autorización? ¿La farmacia interrumpió el suministro? ¿El tratamiento era demasiado complejo? ¿No contaba con alguien que pudiera ayudarle?
Todas estas situaciones pueden producir el mismo resultado: el paciente no recibe el tratamiento en las condiciones necesarias para obtener sus beneficios. Sin embargo, sus causas y las responsabilidades involucradas son profundamente diferentes. Llamar a un paciente «no adherente» describe un comportamiento observado, pero no explica necesariamente por qué ocurrió.
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La adherencia no es obediencia
Durante décadas, la relación entre profesionales sanitarios y pacientes estuvo marcada por el concepto de compliance: el médico prescribía y el paciente debía cumplir. El concepto contemporáneo de adherencia implica una relación distinta. El tratamiento debe corresponder a un plan acordado entre el paciente y el profesional de la salud; no se trata simplemente de obedecer instrucciones. Un paciente puede tener dudas sobre los beneficios de un medicamento, considerar intolerables sus efectos adversos o encontrar que el régimen interfiere considerablemente con su vida cotidiana.
Estas circunstancias requieren comunicación, comprensión de sus preferencias y toma de decisiones compartida. La adherencia comienza antes de la primera dosis: cuando el paciente comprende, acepta y cuenta con condiciones razonables para seguir el tratamiento acordado. Pero incluso cuando existe esa disposición, pueden surgir obstáculos que superan su capacidad individual.
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Cuando el tratamiento exige más de lo que el paciente puede hacer
Imaginemos una persona con diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica. Cada enfermedad puede estar siendo tratada conforme a las recomendaciones clínicas pertinentes. Sin embargo, el conjunto de intervenciones puede requerir múltiples medicamentos, horarios distintos, controles de laboratorio, restricciones alimentarias, consultas y desplazamientos. Cada especialista puede haber tomado una decisión razonable desde la perspectiva de su enfermedad. Pero ¿alguien ha evaluado si el paciente tiene la capacidad real de cumplir todas esas indicaciones simultáneamente?
Esta diferencia entre las exigencias del tratamiento y los recursos disponibles para afrontarlas constituye una dimensión fundamental de la carga terapéutica. La multimorbilidad puede conducir a la polifarmacia, lo que puede aumentar la complejidad del tratamiento y dificultar la adherencia. Cuando el control clínico empeora, la respuesta puede consistir en añadir medicamentos o intensificar el tratamiento, lo que vuelve a aumentar la complejidad. No siempre ocurre así; muchas intensificaciones son necesarias y beneficiosas. Pero el riesgo existe.
Por eso deberíamos preguntarnos: ¿Cuántas veces respondemos a una aparente falta de efectividad añadiendo medicamentos cuando el verdadero problema era que el régimen existente ya resultaba demasiado difícil de cumplir?
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¿Es suficiente con enseñar al paciente a seguir un tratamiento complejo?
Los sistemas de salud desarrollan programas de educación terapéutica para enseñar a los pacientes a utilizar medicamentos, dispositivos y procedimientos. Estas intervenciones son importantes y pueden mejorar los conocimientos, las habilidades y los resultados clínicos, pero hay una distinción que no deberíamos ignorar: enseñar a utilizar correctamente un tratamiento no elimina necesariamente las dificultades para aplicarlo correctamente todos los días. Pensemos en una persona con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que necesita usar varios inhaladores.
Puede recibir instrucciones, practicar las técnicas de inhalación y demostrar, durante una consulta, que comprende cómo utilizar cada dispositivo. Sin embargo, eso no garantiza que durante los meses siguientes recuerde todas las administraciones, mantenga correctamente las técnicas, disponga de manera permanente de los medicamentos o logre integrar el régimen en su vida cotidiana. La educación puede mejorar la capacidad del paciente para adherirse al tratamiento. Pero también existe otra posibilidad: reducir las exigencias que el propio tratamiento le impone.
Cuando una estrategia terapéutica permite administrar varios principios activos mediante un solo dispositivo, por ejemplo, puede disminuir la complejidad en comparación con esquemas que requieren múltiples inhaladores. La evidencia del mundo real ha mostrado, en determinadas poblaciones con EPOC, una mayor adherencia y persistencia a la triple terapia con un único inhalador que a esquemas con múltiples dispositivos. La magnitud de estos beneficios y sus consecuencias clínicas deben evaluarse según la población y las alternativas comparadas.
Esto no significa que la educación sea innecesaria ni que un único dispositivo garantice una adherencia perfecta: significa que estamos ante dos estrategias complementarias. La educación terapéutica busca que el paciente se adapte al tratamiento. La innovación orientada a la adherencia también busca que el tratamiento se adapte mejor al paciente. ¿Por qué consideramos razonable invertir recursos en enseñar a los pacientes a utilizar tratamientos complejos, pero a veces prestamos menos atención al valor de las tecnologías diseñadas para simplificarlos?
La existencia de un programa educativo no demuestra que las barreras para la adherencia hayan desaparecido. Tampoco debería utilizarse por sí sola como argumento para descartar una tecnología que podría reducirlas.
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No todos los pacientes tienen las mismas posibilidades
La capacidad para seguir un tratamiento depende de numerosas circunstancias: la alfabetización en salud, las limitaciones funcionales, el deterioro cognitivo, las condiciones económicas, la organización cotidiana y el apoyo social pueden modificar las posibilidades de adherencia. Esto adquiere especial importancia en sociedades que envejecen, pues una proporción creciente de pacientes convivirá con múltiples enfermedades y tratamientos prolongados. Algunos necesitarán apoyo para organizar medicamentos, recordar tomarlos, asistir a consultas o realizar trámites.
Pero no podemos asumir que todas las personas mayores cuenten con familiares o cuidadores que puedan brindar esa ayuda. Tampoco debemos asumir que la edad avanzada implica necesariamente dificultades de adherencia: muchas personas mayores gestionan sus tratamientos con plena autonomía. El desafío consiste en reconocer la heterogeneidad: no podemos diseñar estrategias de adherencia suponiendo que todos los pacientes disponen del mismo tiempo, de las mismas capacidades y del mismo apoyo para cumplirlas.
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Cuando el sistema de salud también dificulta la adherencia
Consideremos ahora un paciente que comprende su tratamiento, acepta sus beneficios y desea seguirlo. Sin embargo, enfrenta autorizaciones sucesivas, interrupciones del suministro, dificultades para conseguir citas o desplazamientos frecuentes para recibir atención. Si no recibe el medicamento cuando corresponde, ¿podemos atribuirle la responsabilidad por no haberlo utilizado? Desde el punto de vista clínico, una dosis omitida puede tener consecuencias independientemente de su causa.
Pero desde el punto de vista de la responsabilidad, no es lo mismo no utilizar un medicamento porque se decide no hacerlo que no utilizarlo porque el sistema no permite obtenerlo oportunamente. Un sistema de salud no puede exigir una adherencia perfecta a tratamientos cuyo acceso no puede garantizarse de forma continua. Esta responsabilidad también se extiende a las decisiones sobre qué tecnologías financiar. Cuando existen alternativas terapéuticas que facilitan la adherencia, los decisores deberían incorporar ese atributo en sus evaluaciones, junto con la eficacia, la seguridad, los costos y el impacto presupuestal.
Esto no significa que toda tecnología más sencilla deba financiarse automáticamente. Sus beneficios adicionales deben demostrarse y valorarse frente a los recursos que requiere. Pero tampoco resulta razonable ignorarlos bajo el supuesto de que la educación del paciente puede compensar cualquier complejidad terapéutica. Si conocemos una barrera de adherencia y disponemos de estrategias para reducirla, la responsabilidad de enfrentarla no puede recaer exclusivamente en el paciente.
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La responsabilidad es compartida, pero no necesariamente igual
El paciente tiene responsabilidades cuando comprende el tratamiento, participa en las decisiones y cuenta con condiciones razonables para seguirlo. Los profesionales deben seleccionar tratamientos apropiados, explicar su uso, identificar las dificultades y revisar periódicamente la carga terapéutica. Los desarrolladores de tecnologías pueden contribuir mediante dispositivos y esquemas que faciliten su uso. Y los aseguradores, prestadores y autoridades sanitarias deben procurar condiciones de acceso, continuidad y organización de la atención que permitan obtener los resultados esperados.
Pero estas responsabilidades no son intercambiables; el paciente no puede resolver una interrupción institucional del suministro. El médico no siempre puede modificar las condiciones de autorización. Y el fabricante no puede garantizar por sí solo el funcionamiento de la red asistencial. La responsabilidad de mejorar la adherencia debería recaer también en quienes tienen la capacidad de modificar las condiciones que la dificultan.
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La adherencia también es un problema de eficiencia
En las dos entregas anteriores de esta serie analizamos cómo la adherencia puede modificar la efectividad y el valor económico de los tratamientos, y cómo determinadas innovaciones pueden facilitar su uso. La consecuencia de ambas reflexiones es importante: si la baja adherencia reduce los beneficios de las tecnologías que ya estamos financiando, entonces las intervenciones destinadas a mejorarla también pueden generar valor económico. Estas intervenciones pueden incluir educación, simplificación terapéutica, seguimiento farmacoterapéutico, continuidad del suministro y mejor coordinación asistencial.
Todas requieren recursos. Por tanto, sus beneficios deben medirse y compararse con sus costos. Pero la pregunta económica no debería limitarse a cuánto cuesta implementar estas estrategias. También debemos preguntarnos: ¿Cuánto valor clínico y económico estamos dejando de obtener porque las condiciones de atención impiden utilizar adecuadamente los tratamientos por los que ya pagamos?
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Más allá del paciente «no adherente»
Durante años hemos utilizado la expresión «paciente no adherente» como si la adherencia fuera exclusivamente una característica individual. Pero un paciente no puede utilizar un medicamento que no recibe. No siempre puede cumplir con un régimen que excede su capacidad diaria. Y no necesariamente puede sostener un tratamiento que exige recursos o apoyos de los que no dispone. Esto no elimina su responsabilidad, pero nos obliga a reconocer que esa responsabilidad no puede ejercerse independientemente de las condiciones en las que se presta la atención.
La adherencia no es solo una característica del paciente. También es un resultado del diseño del tratamiento y del funcionamiento del sistema de salud. Si queremos obtener todo el valor clínico y económico de las tecnologías que financiamos, quizá debamos dejar de preguntarnos únicamente por qué los pacientes no siguen sus tratamientos. Y comenzar a preguntarnos: ¿Qué estamos haciendo para que realmente puedan seguirlos?