Una persona padece una enfermedad y recibe un tratamiento para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad, de hospitalización o de muerte. Otra persona está sana y recibe una vacuna para reducir la probabilidad de desarrollar una enfermedad que quizá nunca habría presentado. Ambas intervenciones utilizan recursos del sistema de salud. Ambas generan costos y beneficios. Ambas pueden evaluarse mediante análisis económicos. Pero ¿significa eso que deben evaluarse exactamente de la misma manera?
La respuesta requiere una distinción importante: una vacuna y un tratamiento deben evaluarse con los mismos principios de rigor, pero eso no implica que deban modelarse exactamente de la misma manera. La costo-efectividad continúa siendo costo-efectividad. Debemos comparar alternativas, estimar costos y resultados, considerar la incertidumbre y analizar el costo de oportunidad de utilizar recursos limitados. Sin embargo, la igualdad de principios no implica identidad de métodos.
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Cuando el beneficio consiste en que algo no ocurra
En un tratamiento, la evaluación suele comenzar con un paciente que ya padece la enfermedad. En una vacuna, comienza con una enfermedad que intentamos que nunca aparezca. Esto tiene consecuencias metodológicas. Vacunamos a muchas personas para prevenir eventos que solo habrían ocurrido en algunas de ellas. El costo de la intervención se observa de inmediato, mientras que sus beneficios pueden distribuirse a lo largo de meses, años o incluso décadas.
Por eso, una de las primeras decisiones en cualquier evaluación es definir adecuadamente el horizonte temporal. Un horizonte demasiado corto puede contabilizar prácticamente todo el costo de una estrategia de vacunación y solo una fracción de sus beneficios. Esto no significa que las vacunas requieran siempre horizontes largos. Si sus efectos relevantes se concentran en una temporada epidemiológica, un horizonte corto puede ser perfectamente adecuado.
La regla debería ser otra: el horizonte temporal debe ser lo suficientemente largo como para capturar las diferencias relevantes entre las alternativas, independientemente de si estamos evaluando una vacuna o un tratamiento.
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Lo que vemos depende también de dónde miramos
La perspectiva de la evaluación determina qué costos y consecuencias consideramos. Desde la perspectiva de un pagador pueden ser especialmente relevantes los costos de vacunación, consultas, medicamentos, hospitalizaciones y complicaciones evitadas. Desde una perspectiva social, también pueden incorporarse el ausentismo laboral, las pérdidas de productividad, el tiempo de los cuidadores y otras consecuencias. Ninguna perspectiva es automáticamente correcta para todas las decisiones. Depende de la pregunta que intentamos responder.
Pero las vacunas presentan una característica particular: sus beneficios pueden distribuirse entre diferentes personas y actores. Un niño recibe una vacuna. Sus padres pueden evitar perder días de trabajo. El sistema de salud puede evitar una hospitalización. Y si la vacuna reduce lo suficiente la infección y la transmisión, otras personas pueden beneficiarse sin haber sido vacunadas. La perspectiva elegida no cambia el valor que existe; cambia cuánto de ese valor logramos ver en la evaluación.
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Cuando vacunar a una persona modifica el riesgo de otra
Esta es una de las diferencias metodológicas más importantes entre algunas vacunas y muchos tratamientos. Los resultados de un tratamiento suelen recaer principalmente en quien lo recibe. En determinadas vacunas, los efectos pueden extenderse a otras personas. Si la vacunación reduce lo suficiente la transmisión de un agente infeccioso, también puede reducir el riesgo de infección en la población. Esto explica por qué algunas evaluaciones requieren modelos dinámicos de transmisión.
Un modelo estático estima principalmente lo que ocurre en las personas vacunadas, sin representar completamente cómo la vacunación puede modificar la circulación del patógeno. Un modelo dinámico permite que el riesgo de infección varíe a medida que cambia la proporción de personas susceptibles, infectadas e inmunizadas. Pero esto tampoco implica que toda vacuna requiera un modelo dinámico. Los efectos indirectos deben demostrarse, y su relevancia dependerá del patógeno, de la capacidad de la vacuna para modificar la infección y la transmisión, de la cobertura alcanzada y de la epidemiología.
Utilizar un modelo más complejo no hace automáticamente mejor una evaluación. El modelo apropiado es el que representa adecuadamente la pregunta que necesitamos responder.
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El problema del paciente promedio
La evaluación económica suele producir resultados promedio: casos evitados, costos, QALY e ICER para una población determinada. Pero ese promedio puede ocultar diferencias importantes. Esto resulta especialmente evidente en adultos mayores. Definir una población simplemente como “65 años o más” agrupa a personas muy diferentes entre sí. Una persona de 67 años puede tener un riesgo de enfermedad grave sustancialmente distinto al de otra de 87 años. También pueden diferir la inmunosenescencia, las comorbilidades, la fragilidad, la respuesta a la vacunación, el riesgo de hospitalización y las consecuencias de enfermar.
Por eso, los resultados promedio, ya sean favorables o desfavorables, pueden ocultar subgrupos en los que el valor de la vacunación difiera considerablemente. Pero existe una sutileza adicional. No podemos asumir que el grupo con mayor riesgo obtendrá necesariamente el mejor resultado económico. Con la edad pueden aumentar simultáneamente el riesgo de hospitalización y de muerte, pero también pueden alterar la respuesta inmunológica, la efectividad de la vacuna, la expectativa de vida restante y los QALY potencialmente ganados.
Por eso, el análisis de heterogeneidad no debería utilizarse simplemente para identificar el subgrupo con el ICER más favorable. Debería ayudarnos a entender para quién funciona mejor una estrategia y por qué.
La pregunta, entonces, deja de ser solamente:
¿Es costo-efectiva esta vacuna?
y pasa a ser:
¿Es costo-efectiva para quién?
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Reconocer más beneficios también implica reconocer más incertidumbre
Evaluar una vacuna puede requerir proyectar la duración de la protección, la necesidad de refuerzos, la cobertura futura, la incidencia, la estacionalidad y los cambios epidemiológicos y, cuando corresponda, los efectos indirectos o el reemplazo de serotipos. Parte de esas proyecciones puede extenderse mucho más allá de la duración de los estudios clínicos disponibles. Eso no justifica relajar los estándares de evidencia. Al contrario. Reconocer beneficios más amplios exige también reconocer incertidumbres más amplias.
Los análisis de sensibilidad y de escenarios permiten mostrar en qué medida los resultados dependen de supuestos que aún no podemos observar directamente. Una evaluación rigurosa no debería ocultar esa incertidumbre tras un único ICER.
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El tiempo también tiene valor
Existe otra característica especialmente importante para algunas intervenciones preventivas. Los costos pueden concentrarse hoy, mientras que parte de los beneficios se materializa muchos años después. La evaluación económica utiliza tasas de descuento precisamente porque los costos y resultados que ocurren en diferentes momentos no tienen el mismo valor presente. El principio tiene fundamento económico. Pero su aplicación puede tener consecuencias particularmente importantes al comparar intervenciones con distribuciones temporales muy diferentes de costos y beneficios.
En una estrategia preventiva, descontar beneficios que ocurrirán dentro de muchos años puede modificar sustancialmente el resultado. Esto plantea una pregunta metodológica legítima: ¿estamos siendo realmente neutrales cuando aplicamos los mismos criterios de descuento a tecnologías cuya distribución temporal de costos y beneficios es radicalmente diferente? La respuesta no consiste necesariamente en utilizar tasas diferentes. Consiste, al menos, en reconocer y analizar cómo esa decisión metodológica afecta los resultados.
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Más allá del ICER: ¿cuándo recuperamos la inversión?
El ICER responde una pregunta fundamental: cuánto cuesta obtener una unidad adicional de salud frente a una alternativa. Pero para quien debe comprometer hoy un presupuesto, puede resultar una medida relativamente abstracta. Un gerente, asegurador o responsable de política sanitaria puede necesitar responder, además, a preguntas mucho más concretas:
¿Qué retorno económico produce esta inversión?
¿Cuánto tiempo debe transcurrir para que los costos evitados igualen la inversión realizada?
Aquí se presentan medidas complementarias, como el retorno de la inversión (ROI) y el periodo de recuperación (payback period). No sustituyen al análisis de costo-efectividad. Responden preguntas diferentes. Una vacuna puede ser costo-efectiva sin recuperar por completo su inversión mediante ahorros en salud. Otra puede generar ahorros, pero hacerlo después de varios años. Y otra puede recuperar rápidamente la inversión en poblaciones de alto riesgo. Para quien toma decisiones, estas diferencias pueden ser fundamentales.
El ICER puede mostrar valor. El ROI puede mostrar retorno. El periodo de recuperación puede mostrar cuándo aparece.
Y aquí, el análisis de la heterogeneidad adquiere una importancia aún mayor. Una estrategia aplicada indiscriminadamente a una población amplia puede generar un retorno determinado. Si identificamos subgrupos con mayor riesgo basal de hospitalización o de complicaciones, estos pueden modificar simultáneamente el ICER, el ROI y el tiempo necesario para recuperar la inversión. La pregunta se vuelve entonces aún más precisa: ¿Es costo-efectiva para quién y en cuánto tiempo?
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Evaluar diferente no significa evaluar con menos rigor
Todas estas particularidades podrían llevar a la conclusión equivocada de que las vacunas deberían recibir un tratamiento metodológico favorable para facilitar que resulten costo-efectivas. No es ese el argumento. Evaluar adecuadamente una vacuna no implica incorporar todos los beneficios imaginables hasta obtener un resultado favorable. Significa identificar qué consecuencias son relevantes para la decisión, cuáles cuentan con suficiente respaldo empírico, cuáles pueden atribuirse razonablemente a la intervención y qué incertidumbre acompaña su estimación.
Una vacuna no debería favorecerse solo por ser preventiva. Pero tampoco debería ser penalizada porque algunos de sus beneficios sean indirectos, ocurran mucho tiempo después o requieran métodos distintos para estimarlos correctamente.
Entonces, ¿las mismas reglas?
Sí, si por reglas entendemos rigor, transparencia, evidencia, comparación entre alternativas y reconocimiento de la incertidumbre.
No necesariamente, si por reglas entendemos utilizar una perspectiva, un horizonte temporal, una estructura de modelo o una forma de representar los efectos de todas las tecnologías de manera idéntica.
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La comparabilidad exige principios consistentes; no modelos idénticos.
Una buena evaluación económica debería representar, con la mayor fidelidad posible, cómo cada intervención modifica la salud y cómo utiliza los recursos. Porque la verdadera consistencia metodológica no consiste en evaluar todas las tecnologías exactamente de la misma manera. Consiste en evaluarlas con el mismo rigor.
Y aun cuando una vacuna supere ese examen, queda otra pregunta. Puede ser costo-efectiva. Puede tener un retorno atractivo. Incluso puede llegar a ahorrar recursos. Y, sin embargo, el sistema puede tener dificultades para financiarla.
¿Puede una vacuna ahorrar dinero y, aun así, ser difícil de financiar?
Ese será nuestro próximo desafío.