En el briefing anterior exploramos qué significa realmente que una tecnología sea costo-efectiva. Vimos que una evaluación económica no determina automáticamente si una intervención debe financiarse, sino que proporciona información para apoyar la toma de decisiones en un contexto de recursos limitados.
También vimos que la interpretación de los resultados depende de un elemento fundamental: el umbral de disposición a pagar.
Sin embargo, esta conclusión conduce a una pregunta aún más interesante:
¿Debe utilizarse el mismo umbral para todas las enfermedades y todas las tecnologías?
La pregunta puede parecer técnica, pero en realidad aborda algunos de los dilemas más complejos de la política sanitaria moderna.
Para entender el problema, conviene recordar que muchas evaluaciones económicas utilizan los años de vida ajustados por calidad (QALYs) como medida de resultado. De forma simplificada, un QALY combina la cantidad y la calidad de vida en una única métrica. Un año de vida en perfecto estado de salud equivale a un QALY. Un año vivido con limitaciones importantes puede representar una fracción de ese valor.
Esta aproximación permite comparar intervenciones muy diferentes entre sí. Gracias a ella, es posible evaluar una vacuna, un medicamento oncológico o una intervención cardiovascular utilizando una unidad común de beneficio.
Desde una perspectiva técnica, esta estandarización tiene enormes ventajas.
Pero también plantea una pregunta incómoda.
¿Tiene sentido que un sistema de salud valore exactamente igual un QALY ganado por un niño de diez años que por una persona de ochenta y cinco años?
¿Debe aplicarse el mismo criterio a una enfermedad rara sin alternativas terapéuticas que a una enfermedad altamente prevalente para la cual existen múltiples opciones terapéuticas?
¿Debería una intervención capaz de transformar radicalmente la supervivencia ser evaluada exactamente de la misma manera que una tecnología que genera beneficios modestos?
Las respuestas no son evidentes.
Durante muchos años, la economía de la salud ha favorecido el uso de umbrales únicos. La lógica es sencilla: utilizar el mismo criterio en todas las decisiones parece garantizar igualdad y consistencia. Si cada QALY tiene el mismo valor, entonces todas las tecnologías se evalúan bajo las mismas reglas.
A primera vista, esta aproximación parece razonable.
Sin embargo, la realidad suele ser más compleja que los modelos.
Imaginemos dos tecnologías que generan exactamente el mismo resultado económico: un costo de USD 50.000 por cada QALY ganado.
La primera está dirigida a una enfermedad frecuente, para la cual existen múltiples alternativas terapéuticas, y produce una mejora moderada en los resultados clínicos.
La segunda está dirigida a una enfermedad rara, grave y progresiva, para la cual no existe ningún tratamiento efectivo.
Desde una perspectiva estrictamente matemática, ambas tecnologías son idénticas.
Desde una perspectiva social, muchos ciudadanos probablemente no las percibirían de la misma manera.
Este fenómeno ha dado lugar a una discusión cada vez más visible en distintos países: la posibilidad de que algunos factores adicionales deban influir en las decisiones de financiación.
Entre ellos se encuentran la gravedad de la enfermedad, la edad de los pacientes, la disponibilidad de alternativas terapéuticas, la magnitud del beneficio clínico, el impacto en la supervivencia y la prevalencia de la condición.
La pregunta de fondo es si todas las ganancias en salud deben valorarse por igual o si ciertas circunstancias justifican tratamientos diferenciados.
No existe un consenso universal sobre este tema.
De hecho, distintos países han adoptado enfoques diversos. Algunos mantienen criterios relativamente uniformes. Otros han incorporado mecanismos específicos para enfermedades raras, enfermedades terminales o intervenciones dirigidas a poblaciones pediátricas.
Lo interesante es que esta discusión rara vez gira en torno a la metodología de los modelos económicos. El verdadero debate es ético y social.
Cuando una sociedad define cuánto está dispuesta a pagar por una ganancia en salud, no está tomando únicamente una decisión técnica. También está expresando cuáles son sus prioridades y qué principios considera más importantes.
Por esta razón, quizá el problema no sea utilizar umbrales de costo-efectividad.
El problema podría ser asumir que un único umbral es capaz de captar toda la complejidad de las decisiones sanitarias.
La evaluación económica puede ayudarnos a estimar cuánto cuesta obtener determinados beneficios para la salud. Sin embargo, no puede responder por sí sola cuánto debería valer una mejora en la supervivencia de un niño, una nueva oportunidad para un paciente con una enfermedad rara o una intervención capaz de transformar radicalmente el curso de una enfermedad.
Esas decisiones trascienden la economía.
Pertenecen al ámbito de los valores sociales.
Tal vez la pregunta más importante no sea si todos los QALYs deben valer lo mismo. Tal vez la verdadera pregunta sea si estamos dispuestos a reconocer que algunas decisiones en salud implican mucho más que números.