Durante décadas, hablar de vacunación significó, casi automáticamente, hablar de niños. Y había excelentes razones para ello. Los programas de inmunización infantil han sido una de las intervenciones de salud pública más exitosas de la historia y continúan siendo fundamentales. Pero la población está cambiando. Nacen menos niños. Vivimos más años. Y aumenta progresivamente la proporción de adultos mayores. Por primera vez, las personas mayores de 65 años superan a los menores de 5 años a nivel mundial, y se estima que hacia 2030 cerca de 1.000 millones de personas pertenecerán a este grupo de edad. Sin embargo, buena parte de la infraestructura, los presupuestos, los calendarios e incluso nuestra representación mental de la vacunación siguen asociados principalmente a las primeras etapas de la vida. Esto plantea una pregunta inevitable:
Si cambió la población, ¿no debería cambiar también nuestra forma de pensar sobre la vacunación?
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Envejecer también cambia el riesgo
Un adulto mayor no es simplemente un adulto con más años. El envejecimiento del sistema inmunológico, la presencia frecuente de múltiples enfermedades crónicas y una menor reserva fisiológica modifican tanto el riesgo de desarrollar una enfermedad grave como las consecuencias de esta. Una infección respiratoria que en una persona joven puede resolverse ambulatoriamente puede desencadenar en un adulto mayor una hospitalización, descompensar una insuficiencia cardíaca, una EPOC o una diabetes, precipitar un deterioro funcional o terminar en cuidados intensivos.
Algunas infecciones respiratorias también se han asociado con un aumento transitorio del riesgo de eventos cardiovasculares. Por eso, en esta población, evitar una infección puede significar mucho más que solo unos días de fiebre, tos o malestar. Puede significar evitar una hospitalización, una complicación grave, la pérdida de autonomía o la muerte prematura.
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Una hospitalización evitada puede tener consecuencias durante mucho tiempo
En los adultos mayores, el costo de una infección grave no termina necesariamente con el alta hospitalaria. Una estancia prolongada o un ingreso en cuidados intensivos puede ir seguido de pérdida de movilidad, necesidad de rehabilitación, mayor dependencia de los cuidadores o deterioro de la capacidad para realizar actividades cotidianas. Una persona que, antes de una hospitalización, vivía de manera independiente puede regresar a su hogar y necesitar ayuda. Por eso, prevenir una infección en el adulto mayor también puede significar preservar la función e independencia. Esta perspectiva modifica la forma de entender el valor de la vacunación. Ya no se trata únicamente de contar las infecciones evitadas. Se trata también de preguntarnos qué consecuencias clínicas, funcionales, económicas y sociales evitamos al impedir que esas infecciones ocurran o progresen a formas graves.
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La vacunación también debe acompañar el curso de la vida
Los programas de vacunación se han desarrollado históricamente en torno a la infancia. Pero esa concepción está cambiando. La inmunización a lo largo de la vida reconoce que las necesidades de protección no desaparecen al terminar la niñez. Cambian con la edad, las exposiciones, las comorbilidades y el riesgo individual. Esto no significa simplemente trasladar el modelo pediátrico a los adultos mayores. Tampoco significa que toda persona mayor de cierta edad necesite todas las vacunas disponibles. Las decisiones deben considerar la epidemiología de cada enfermedad, la efectividad y la seguridad de cada vacuna, la edad, las comorbilidades, el riesgo individual y las características del sistema de salud. Pero sí implica reconocer algo fundamental: una política de vacunación diseñada para una población joven puede resultar cada vez más insuficiente en una sociedad que envejece.
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Tratamos las consecuencias con mayor naturalidad que la prevención
Aquí aparece una paradoja económica. Los sistemas de salud destinan cada vez más recursos al tratamiento de enfermedades crónicas y sus complicaciones en una población que vive cada vez más años. Cuando un adulto mayor desarrolla una infección grave, es natural asumir los costos de las urgencias, la hospitalización, los antibióticos, la atención en cuidados intensivos, la rehabilitación y el manejo de las complicaciones. Pero financiar de antemano una intervención que podría evitar parte de esos eventos puede resultar mucho más difícil. El gasto hospitalario surge cuando hay un paciente enfermo y una necesidad inmediata. El gasto preventivo surge antes de que exista esa necesidad. Aceptamos con mayor facilidad financiar las consecuencias visibles de la enfermedad que invertir de antemano para evitarlas. Esto no significa que toda estrategia de vacunación para el adulto mayor sea necesariamente ahorradora ni costo-efectiva.
Eso debe demostrarse. Pero a medida que aumenta la población mayor, también aumenta la importancia de preguntarnos cuánto podría costar no prevenir lo que sí es prevenible.
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Cuando quien paga por prevenir no es quien paga por no prevenir
Existe, además, un problema menos visible: la fragmentación de las responsabilidades financieras. Colombia ofrece un ejemplo interesante. La adquisición de los biológicos incluidos en el Programa Ampliado de Inmunizaciones —PAI— se realiza principalmente de manera centralizada. La Ley 2406 de 2024 establece que los recursos destinados a las compras centralizadas son ejecutados por el Ministerio de Salud y Protección Social, que debe garantizar la adquisición oportuna y suficiente de los biológicos del esquema nacional. Las EPS, por su parte, deben garantizar a sus afiliados el acceso y la administración de las vacunas incluidas en el programa a través de sus redes de prestación. Pero cuando una vacuna aún no forma parte del PAI, la decisión sobre su eventual incorporación y financiación puede quedar a nivel nacional, mientras que buena parte de las consecuencias económicas de la enfermedad que podría prevenir recaen en el aseguramiento.
Si el paciente desarrolla una infección grave, serán necesarias consultas, urgencias, hospitalizaciones, medicamentos, cuidados intensivos o rehabilitación. Entonces aparece un problema conocido en economía como «split incentives» o incentivos divididos. Quien debe invertir en prevención no necesariamente es quien obtiene todos sus beneficios, y quien termina pagando parte de las consecuencias de no prevenir puede no tener control sobre la decisión de financiarla. La fragmentación no implica necesariamente que nadie sea responsable. Significa que la responsabilidad de prevenir y la de pagar las consecuencias pueden recaer en actores y presupuestos distintos.
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¿Qué ocurre cuando los incentivos están divididos?
Imaginemos una aseguradora con una población importante de adultos mayores y una elevada carga de hospitalizaciones por una enfermedad prevenible por vacuna. Supongamos, además, que existe una vacuna capaz de reducir parte de esos eventos, pero que aún no forma parte del programa nacional. La aseguradora podría beneficiarse económicamente de una menor cantidad de consultas, hospitalizaciones y cuidados intensivos. Sin embargo, la decisión ordinaria de incorporar y adquirir esa vacuna de forma centralizada puede estar fuera de su ámbito. No significa que la aseguradora deba financiarla necesariamente por su cuenta. Primero, habría que demostrar la efectividad, la población elegible, el costo de la vacunación, la cobertura alcanzable, los eventos evitables y el impacto presupuestal. Pero la situación revela una pregunta importante:
¿Cómo deben tomarse las decisiones preventivas cuando los costos de prevenir y de no prevenir recaen en actores distintos?
Los incentivos desglosados (slip incentives) pueden hacer que una intervención potencialmente valiosa para el sistema en su conjunto resulte menos atractiva para cada actor considerado por separado. Y ese es precisamente uno de los problemas que una política sanitaria integrada debería intentar resolver.
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Colombia ya está empezando a cambiar el enfoque
Sería incorrecto afirmar que el marco colombiano sigue considerando la vacunación exclusivamente como una intervención infantil. La Ley 2406 de 2024 ordenó la modernización y la actualización permanentes del PAI y adoptó explícitamente una perspectiva de vacunación a lo largo del curso de vida. La norma contempla adolescentes, jóvenes, adultos mayores y poblaciones de riesgo, y además establece mecanismos para evaluar periódicamente la incorporación de nuevas vacunas. El cambio conceptual, por tanto, ya comenzó. La pregunta es a qué velocidad esa concepción del curso de vida podrá traducirse en nuevas incorporaciones, financiación suficiente, estrategias de implementación y coberturas efectivas para adultos. Porque reconocer una necesidad en una norma es diferente de construir la infraestructura necesaria para atenderla.
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Vacunar adultos requiere algo más que disponer de vacunas
El éxito de la vacunación infantil no depende únicamente de los biológicos. Durante décadas construimos calendarios de vacunación, controles pediátricos, carnés, campañas, sistemas de seguimiento y una expectativa social muy clara: los niños deben vacunarse. ¿Cuál es el equivalente para una persona de 70 años? Las consultas por hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular o EPOC podrían convertirse en oportunidades para revisar los esquemas de vacunación. También podrían hacerlo las hospitalizaciones, los controles posteriores al alta y otros contactos habituales con el sistema.
Por eso el desafío no consiste únicamente en decidir qué vacunas financiar. También debemos preguntarnos: ¿cómo identificamos sistemáticamente a quienes podrían beneficiarse de ellas y cómo hacemos que la vacunación forme parte habitual de su atención?
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Una población diferente necesita una estrategia diferente
La transición demográfica está transformando profundamente las necesidades de los sistemas de salud. Hace poco planteábamos en True Briefings si el valor de proteger mediante la vacunación a cada nueva generación podría cambiar si nacieran menos niños. Ahora podemos observar la otra mitad de esa transformación. Nacen menos niños. Vivimos más años. La pirámide poblacional cambia en ambos extremos. Proteger la infancia sigue siendo indispensable. Pero una política de vacunación del siglo XXI difícilmente puede detenerse al término de la niñez.
Durante décadas construimos extraordinarios programas para proteger a quienes comenzaban la vida. Ahora enfrentamos un desafío adicional: proteger a una población creciente que vivirá más años y para la cual una infección prevenible puede significar hospitalización, pérdida de independencia o muerte. Quizá el reto ya no sea solo lograr que más personas lleguen a edades avanzadas. También debemos conseguir que permanezcan en ellas con la mejor salud posible.
Si nuestra población está envejeciendo, quizá nuestros programas de vacunación también necesiten madurar.