A primera vista, la respuesta parece evidente. Si prevenir evita enfermedades, reduce el sufrimiento de los pacientes y disminuye la necesidad de tratamientos futuros, ¿no debería ser más fácil financiar una estrategia preventiva que una intervención destinada a tratar una enfermedad ya establecida?
Sin embargo, la realidad suele ser exactamente lo contrario. En muchos sistemas de salud, las intervenciones preventivas enfrentan mayores barreras para su financiación que los numerosos tratamientos dirigidos a pacientes que ya han desarrollado la enfermedad.
¿Por qué ocurre esto? La explicación no suele depender de la calidad de la evidencia científica. Tampoco en la importancia clínica de la prevención.
Gran parte del problema radica en una característica mucho más sencilla, pero profundamente determinante: el tiempo.
Los presupuestos sanitarios suelen planificarse año a año. Las prioridades políticas también responden a ciclos relativamente cortos. Los responsables de la toma de decisiones deben atender necesidades inmediatas, resolver problemas visibles y responder a la presión de los pacientes que hoy requieren atención.
La prevención, en cambio, opera con una lógica completamente diferente. Una vacuna administrada hoy puede evitar una hospitalización dentro de cinco años. Un programa de tamización puede prevenir una muerte una década después. Una intervención para controlar los factores de riesgo cardiovascular puede evitar un infarto veinte años más tarde.
En otras palabras, los costos de la prevención se manifiestan en el presente, mientras que gran parte de sus beneficios se materializan en el futuro.
Esta diferencia genera lo que podríamos denominar una desalineación temporal entre la evidencia y la decisión.
La evidencia científica suele demostrar el verdadero impacto de las intervenciones preventivas cuando se analizan a lo largo de horizontes temporales suficientemente amplios. Sin embargo, las decisiones presupuestarias con frecuencia se toman bajo restricciones que privilegian el corto plazo.
Esta tensión tiene profundas implicaciones para la evaluación económica. Uno de los principios fundamentales de esta disciplina es que el horizonte temporal de un análisis debe ser lo suficientemente amplio como para captar todas las diferencias relevantes en costos y resultados entre las alternativas comparadas. En otras palabras, el horizonte temporal no debería definirse por la duración del presupuesto anual ni por el período de una administración gubernamental. Debería determinarse en función del tiempo durante el cual la tecnología continúa generando efectos sobre la salud y los costos.
Cuando ese horizonte se acorta artificialmente, las intervenciones preventivas suelen aparecer menos atractivas de lo que realmente son.
Muchas de ellas concentran la mayor parte de sus costos al inicio, mientras que sus beneficios clínicos y económicos se distribuyen a lo largo de años o incluso décadas. Si el análisis se limita a los primeros años, una parte importante del valor de la intervención simplemente desaparece de la evaluación.
Esto no significa que todas las estrategias preventivas sean ahorradoras de costos. De hecho, algunas no lo son. Existen intervenciones preventivas que aumentan el gasto total del sistema de salud y, aun así, son costo-efectivas porque representan una excelente inversión, ya que generan importantes ganancias en supervivencia, calidad de vida o productividad.
La pregunta, por tanto, no es si la prevención siempre ahorra dinero. La verdadera pregunta es si estamos evaluando correctamente el momento en que esos beneficios ocurren.
A esta dificultad se suma otro elemento menos visible. Los pacientes que ya están enfermos tienen rostro, nombre y necesidades inmediatas. Generan una presión social plenamente legítima sobre los sistemas de salud. En cambio, los casos evitados gracias a una intervención preventiva permanecen invisibles. Nunca conoceremos a la persona que no desarrolló neumonía gracias a una vacuna, ni al paciente que nunca sufrió un infarto porque su hipertensión fue tratada oportunamente.
Paradójicamente, el mayor éxito de la prevención consiste precisamente en que sus resultados suelen pasar inadvertidos. Esta realidad genera una tensión permanente entre dos formas distintas de entender el valor en salud.
Por un lado, existe la necesidad ética de responder a quienes hoy padecen una enfermedad y requieren tratamiento. Por otro lado, está la responsabilidad de evitar que nuevas personas enfermen en el futuro.
No se trata de escoger entre la prevención y el tratamiento. Ambas son indispensables. El desafío consiste en reconocer que operan en horizontes temporales distintos y que, por lo tanto, no siempre pueden evaluarse con la misma lógica presupuestaria.
En la mayoría de los sistemas de salud, los recursos disponibles evolucionan con el tiempo en respuesta al crecimiento económico, al envejecimiento de la población, a la incorporación de nuevas tecnologías y a las prioridades sociales. Evaluar una intervención preventiva únicamente a partir de la restricción presupuestaria del año en que se introduce puede ofrecer una visión incompleta de su impacto real.
La evaluación económica no elimina esta tensión, pero sí ofrece una herramienta para comprenderla mejor. Al utilizar horizontes temporales coherentes con el efecto esperado de cada intervención, se permite estimar no solo los costos inmediatos, sino también las consecuencias clínicas y económicas que se producirán a lo largo del tiempo.
Quizá el principal desafío no sea demostrar que la prevención funciona. La evidencia sobre muchas intervenciones preventivas es hoy sólida y ampliamente aceptada.
El verdadero desafío consiste en lograr que nuestros procesos de decisión evolucionen al mismo ritmo que la evidencia.
Porque, al final, los presupuestos pueden ser anuales. Pero los beneficios de la prevención rara vez lo son.